La chirurgie reste la pierre angulaire du traitement des stades localisés. Il faut la privilégier.
- En cas d’impossibilité du circuit chirurgical, il faut discuter les patients en RCP pour indiquer le traitement de remplacement :
- En cas de T1-T2 N0 (stade I) proposer la Radiothérapie stéréotaxique.
- En cas de non disponibilité de celle-ci il faut différer la chirurgie de 8 à 12 semaines.
- En cas de T3 et/ou N1 (Stade II), report de la chirurgie 6 à 8 semaines ou discuter une chimiothérapie d’induction (pemetrexed ou paclitaxel avec carboplatine) en 2 à 3 cycles pour ne pas laisser évoluer la maladie. Les facteurs de croissance sont fortement recommandés.
La radiothérapie post opératoire est à maintenir si les marges sont positives et à sursoir dans les N2 histologiques (la radiothérapie post op est optionnelle)
Concernant la chimiothérapie adjuvante, il est souhaitable de garder les mêmes indications (3 cycles) en faisant quelques modifications pratiques :
- Malades en cours de traitement : Remplacer le cisplatine par le carboplatine d’administration et de toxicité plus faible, ainsi que pour l’absence de nécessité d’une hospitalisation classique.
- Pour les nouveaux patients, possibilité de retarder la chimiothérapie jusqu’à maximum 2 mois après la chirurgie.
- Privilégier le protocole : Paclitaxel-carboplatine. En cas d’utilisation de la vinorelbine, proposer le J8 en oral.
- L’utilisation des facteurs de croissances devrait être systématique
La démarche du traitement est curative, en aucun cas le traitement ne peut être reporté mais réajusté.
- Les patients en cours du traitement doivent continuer en remplaçant le cisplatine par carboplatine.
- Pour les nouveaux malades, une chimiothérapie d’induction pourrait être une alternative à base de pemetrexed ou paclitaxel et carboplatine.
- La radiothérapie hypo fractionnée (1) peut être une option thérapeutique pour minimiser les déplacements des malades. Une dose de 55 Gy en 20 fractions peut être proposée pour les nouveaux malades en association à une chimiothérapie concomitante à base de carboplatine.
Le Durvalumab de maintenance doit être proposé en cas de disponibilité.
En cas de comorbidités (âge avancé, BPCO …) associés les malades devraient être discutés en RCP et un traitement modifié pourrait être proposé.
a. Maladie multi-métastatique :
L’initiation de nouveaux patients doit être discutée en RCP. La recherche des altérations oncogéniques est fortement recommandée pour faire éviter aux patients l’exposition aux risques de chimiothérapie lorsqu’une thérapie ciblée est indiquée.
- En présence d’altérations oncogéniques
Poursuite des traitements par thérapie ciblée (2,3) ( anti ALK et anti EGFR ) en cours. Les évaluations peuvent être réalisées par téléconsultation. L’évaluation scannographique à 8 – 12 semaines est importante et doit être réalisée dans la mesure du possible. Les autres bilans scannographiques peuvent être différés.
En cas de progression, passer à une thérapie ciblée de deuxième ligne selon la disponibilité. Dans le cas contraire, mettre les patients sous chimiothérapie ( voir chapitre : en l’absence d’altération oncogénique )
- En l’absence d’altération oncogénique :
Age< 75ans et PS 0-1 : chimiothérapie +/- immunothérapie :
- Préférer un total de 4 cycles de chimiothérapie.
- Carboplatine est privilégiée par rapport au cisplatine.
- La prémédication par corticothérapie peut être arrêtée en l’absence de réactions allergiques lors des 2 premiers cycles. Mettre les patients à chaque fois que c’est possible sous GCSF devant tout protocole de chimiothérapie avec risque de neutropénie fébrile de plus de 10% ( 3 )
La poursuite de la maintenance par chimiothérapie après chimiothérapie seule est la règle chez les patients répondeurs. Cependant la RCP peut décider d’espacer ou arrêter la maintenance en fonction de la balance bénéfice risque (selon la situation de la pandémie, l’âge, la présence de comorbidités : diabète, HTA non contrôlé, cardiopathie ischémique ou insuffisance rénale…).
Espacer la dose de l’immunothérapie chez les répondeurs (ex : Pembrolizumab 200 mg toutes les 4 semaines ou 400 mg toutes les 6 semaines, Atezolizumab 1200mg toutes les 3 à 4 semaines).(4)
En cas d’arrêt de chimiothérapie de maintenance, et en présence de métastases osseuses, les injections de l’acide zoledronique peuvent être espacées (toutes les 12 semaines).
Encourager les injections du Dénosumab à domicile à chaque fois que c’est possible.
La 1ère évaluation scannographique à 8 semaines est importante et doit être réalisée dans la mesure du possible. Les évaluations scannographiques ultérieures peuvent être différées pour 1 à 3 cycles supplémentaires à rediscuter en fonction de l’évolution épidémique.
En cas de progression clinique :
- Une immunothérapie de 2èmeou 3èmeligne sera recommandée en fonction des disponibilités
- L’initiation de la chimiothérapie de 2ème ligne et au-delà, devrait être discutée en RCP en fonction de la balance bénéfice-risque.
Age >75ans et/ou PS 2:
L’abstention thérapeutique ou une monothérapie par voie orale (Vinorelbine oral) devraient être discutées en RCP en fonction de la balance bénéfice-risque.
Si un protocole à base de Carboplatine – Paclitaxel hebdomadaire a été entamé : changer par un schéma J1-J21 avec réduction de dose du Paclitaxel.
Privilégier la radiothérapie hypofractionnée même en situation palliative.
b. Maladie oligo-métastatique
En cas de maladie oligo-métastatique extrapulmonaire préalablement confirmée, la décision doit être prise en RCP. Le traitement systémique est privilégié. Il est préférable de ne pas différer les traitements locaux si ceux-ci ne nécessitent pas plusieurs visites hospitalières. Le nombre de fraction d’une radiothérapie stéréotaxique peut être réduit en fonction des contraintes techniques.
Références
- Maguire J, Khan I, McMenemin R, et al. SOCCAR: A randomised phase II trial comparing sequential versus concurrent chemotherapy and radical hypofractionated radiotherapy in patients with inoperable stage III Non-Small Cell Lung Cancer and good performance status. Eur J Cancer. 2014;50(17):2939–2949. doi:10.1016/j.ejca.2014.07.009
- Propositions de prise en charge des patients dans le contexte de la pandémie COVID-19 Rédaction : groupe d’experts Groupe d’Oncologie SPLF et IFCT à la date du 18 mars 2020
- Banna G, Curioni-Fontecedro A, Friedlaender A, et al. How we treat patients with lung cancer during the SARS- CoV-2 pandemic: primum non nocere. ESMO Open 2020;5:e000765. doi:10.1136/ esmoopen-2020-000765
- Lung cancer in the COVID-19 era. CANCER PATIENT MANAGEMENT DURING THE COVID-19 PANDEMIC. ESMO Guidelines. Consulté en ligne le 10 Avril 2020
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