a. En situation curative :
La chirurgie du cancer du sein est faisable en temps de pandémie avec une probabilité faible d’infection sévère et de recours aux transfusions sanguines. Les seules exceptions à discuter sont :
- Les petites tumeurs cT1a de profil luminal avec un faible index de prolifération pour lesquelles la chirurgie peut être mise en attente.
- En situation gériatrique, y compris pour les petites tumeurs, une hormonothérapie première d’attente peut se discuter pour les cancers hormono-dépendants en particulier luminaux A.
- Les chirurgies de reconstruction doivent être reportées.
Les indications de la chimiothérapie néo-adjuvante devraient être respectées en ayant toutefois recours aux G CSF en prophylaxie primaire ou secondaire chez toutes les patientes à risques.
Les indications des chimiothérapies adjuvantes restent les mêmes. Les cas limites typiquement relevant de tests génomiques devraient être discutés en fonction de la balance risque bénéfice en s’aidant potentiellement de calculateurs de risque de type PREDICT UK.
– La radiothérapie dans les carcinomes intracanalaires peut être reportée de 3 à 6 mois en instaurant un traitement hormonal d’attente si indiqué
En cas de pandémie persistante, un schéma hypofractionné sera privilégié.
– Pour les cancers invasifs de stade I-II, fortement hormonodépendant, chez les patientes ménopausées, à haut risque d’évènements sévères en cas d’infection à Covid19 : Discuter en RCP le report de 3 mois en instaurant un traitement hormonal d’attente.
– Pour les autres cancers invasifs, le traitement doit être réalisé selon les indications habituelles :
Les schémas hypofractionnés sont à privilégier :40Gy en 15 séances
Le boost devra être évité chez les patientes d’un âge de plus de 40ans, RH+,
Her 2-, en l’absence de facteurs de risque de récidive locale.La dose du boost est de 12Gy en 4 séances.
b. En situation métastatique
Il convient de ne retarder ni arrêter les traitements néanmoins en tenant compte des points suivants :
- Les séquences classiques de chimiothérapie peuvent être inversées en proposant les traitements oraux avant les taxanes chez les patientes fragiles ou en cas de pic d’épidémie.
- L’hormonothérapie reste bien sur le standard pour les cancers hormonodépendants en absence de crise viscérale
- Les schémas hebdomadaires sont à éviter
- Les bisphophonates devraient être proposés par voie orale.
- Tenir compte du risque de pneumopathie interstitielle sous Everolimus et TDM1. Ces lésions peuvent prêter à confusion en période d’épidémie.
- La radiothérapie à visée palliative doit être reportée si les symptômes sont contrôlés. Dans les situations pseudo-curatives, elle doit être réalisée selon les schémas habituels hypofractionnés :1 seule séance de 8 Gy ou 5 séances de 4Gy.
Références :
- Dietz JR, Moran MS, Isakoff SJ, Kurtzman SH, Willey SC, Burstein HJ, Bleicher RJ, Lyons JA, Sarantou T, Baron PL, Stevens RE, Boolbol SK, Anderson BO, Shulman LN, Gradishar WJ, Monticciolo DL, Plecha DM, Nelson H, Yao KA. Recommendations for prioritization treatment and triage during the COVID19 pandemic: The COVID19 pandemic breast cancer consortium.BreastCancer Res Treat. 2020 Apr 24. doi: 10.1007/s10549-020-05644-z.
- Al-Shamsi HO, Alhazzani W, Alhuraiji A, Coomes EA, Chemaly RF, Almuhanna M, Wolff RA, Ibrahim NK, Chua MLK, Hotte SJ, Meyers BM, Elfiki T, Curigliano G, Eng C, Grothey A, Xie C.A pratical approach to the management of cancer patients during the Novel coronavirus Disease 2019 pandemic : An international Collaborative group.
- Oncologist. 2020 Apr 3. doi: 10.1634/theoncologist.2020-0213.
- ESMO clinical practice guidelines: Breast cancer. Available at: https://www.esmo.org/guidelines/breast-cancer (1st April 2020, date last accessed).
- American College of Surgeons. COVID-19 Guidelines for Triage of Breast Cancer Patients. Available at: https://www.facs.org/covid-19/clinical-guidance/elective-case/breast-cancer (1st April 2020, date last accessed).
- Body JJ, Diel IJ, Lichinitzer M, et al. Oral ibandronate reduces the risk of skeletal complications in breast cancer patients with metastatic bone disease: Results from two randomised, placebo-controlled phase III studies. Br J Cancer 2004;90:1133-7.
Comme pour tous les autres cancers, la chirurgie dépend de la période de la pandémie et la saturation des moyens d’anesthésie réanimation et le stade de la maladie
a. Cancers de l’ovaire en stade localisé
Quand le diagnostic histologique est confirmé, en cas de saturation des ressources, il est possible de différer la chirurgie de restadification de 4 à 8 semaines. En cas d’images suspectes non prouvées histologiquement, il est impératif de privilégier une chirurgie en 2 temps : annexectomie puis chirurgie de stadification complète sur analyse histologique définitive et décision de RCP
b. Pour les cancers de l’ovaire en stade avancé:
La chirurgie de cytoréduction complète nécessite souvent le recours à la réanimation postopératoire, et par conséquent il convient de privilégier une chimiothérapie néoadjuvante même si la chirurgie de cytoréduction première est faisable d’emblée. Durant la période de pandémie, Il est licite de ne pas proposer la chimiothérapie hyperthermique intra-péritonéale (CHIP) aux patientes.
Pour les cas des patientes en attente d’une chirurgie d’intervalle après 3 ou 4 cycles de chimiothérapie et en cas de contraintes d’accès au bloc opératoire, il est préférable de poursuivre la chimiothérapie et de proposer une chirurgie de clôture après 6 cycles de chimiothérapie. La patiente devra alors bénéficier au décours de la chirurgie de clôture d’au moins deux nouveaux cycles de chimiothérapie
Références :
- Al-Shamsi HO, Alhazzani W, Alhuraiji A, Coomes EA, Chemaly RF, Almuhanna M, Wolff RA, Ibrahim NK, Chua MLK, Hotte SJ, Meyers BM, Elfiki T, Curigliano G, Eng C, Grothey A, Xie C.A pratical approach to the management of cancer patients during the Novel coronavirus Disease 2019 pandemic : An international Collaborative group.
- Oncologist. 2020 Apr 3. doi: 10.1634/theoncologist.2020-0213.
- Kutinlov A, Weiberg DS, Edelman MJ, Horwitz EM, Uzzo RG, Fisher RI. A war on two fronts : Cancer care in the time of COVID19 : Annals of internal medecine 2020
a. Dans les stades localisés : IA, IB1, IB2 :
Le traitement repose sur la chirurgie ou la radiothérapie, dont les résultats thérapeutiques sont équivalents
Un traitement adjuvant est indiqué chez les patientes traitées par chirurgie première présentant des facteurs de risque histo-pronostiques :
- Radiothérapie adjuvante : Taille tumorale ≥ 4 cm ; envahissement de plus de 2/3 du stroma cervical, présence d’emboles vasculaires·
- Radio chimiothérapie concomitante adjuvante : Envahissement ganglionnaire, marges positives, atteinte des paramètres.
b. Les stades localement avancés
Le traitement standard des stades localement avancés (stades IB3 à IVA) repose sur l’association radio chimiothérapie concomitante à base de cisplatine 40 mg/m2 hebdomadaire.
Le traitement par radiothérapie (+/- chimiothérapie concomitante) est suivi d’une curiethérapie endo-cavitaire.
Malgré l’étendue de la pandémie, très peu de données existantes permettent de définir des recommandations avec un niveau de preuve suffisant.
Le traitement curatif du cancer du col utérin constitue selon les recommandations des sociétés savantes « ESTRO, SFRO, ABS » durant ce contexte de la pandémie COVID 19 une priorité 1, qui ne doit en aucun cas être reporté.
Concernant la curiethérapie endocavitaire, elle constitue une pierre angulaire dans la prise en charge du cancer du col utérin et demeure l’une des techniques de radiothérapie offrant l’index thérapeutique le plus intéressant puisqu’elle permet de délivrer des doses élevées de façon très conformationnelle. Elle contribue à des meilleurs taux de contrôle local et de survie globale tout en réduisant le taux de complications tardives urinaires, digestives et gynécologiques par rapport aux nouvelles techniques de la radiothérapie externe. Elle doit être délivrée comme boost après radiothérapie externe. Il a été démontré que l’allongement de l’étalement est un facteur pronostic majeur de rechute locale. Un étalement qui dépasse 56 Jours entraîne une perte de 1% du contrôle local par jour. Ce qui nous impose à respecter le maximum possible le délai entre la radiothérapie externe et la curiethérapie.
Par conséquent, dans le contexte de la pandémie COVID-19, les procédures de curiethérapie pour les patientes atteintes d’un cancer du col de l’utérus ne doivent en aucun cas être retardées pour celles ne présentant pas des symptômes COVID-19.
Cependant, pour minimiser le risque de contamination, il faut privilégier les schémas à un nombre réduit de fractions : 3 x 8 Gy ou 4 x 7 Gy, on opte pour le schéma 4 fractions de 7 Gy en 2 insertions à une semaine d’intervalle. Pour chaque insertion les patientes reçoivent 2 séances à > 6h d’intervalle.
Pour des cas particuliers : patientes âgées de plus 70 ans ou ayant des comorbidités importantes exposant au risque de complications sévères en cas de COVID-19 (pathologie respiratoire chronique ou cardiaque, immunodépression…), ayant des petites tumeurs initialement ou ayant bien répondu à la radiothérapie externe, on peut recommander un schéma plus raccourci de 2 séances de 9 Gy à une semaine d’intervalle.
Dans tous les cas, les patientes qui ont déjà commencé leurs séances de curiethérapie, et qui ne présentent pas de symptômes COVID-19 doivent terminer leur traitement.
Références :
- Al-Shamsi HO, Alhazzani W, Alhuraiji A, Coomes EA, Chemaly RF, Almuhanna M, Wolff RA, Ibrahim NK, Chua MLK, Hotte SJ, Meyers BM, Elfiki T, Curigliano G, Eng C, Grothey A, Xie C.A pratical approach to the management of cancer patients during the Novel coronavirus Disease 2019 pandemic : An international Collaborative group.
- Oncologist. 2020 Apr 3. doi: 10.1634/theoncologist.2020-0213.
- Kutinlov A, Weiberg DS, Edelman MJ, Horwitz EM, Uzzo RG, Fisher RI. A war on two fronts : Cancer care in the time of COVID19 : Annals of internal medecine 2020
- COVID-19 Recommendations to Radiation Oncology Practices. Available at: https://www.astro.org/Daily-Practice/COVID-19-Recommendations-and-Information (1st April 2020, date last accessed).
- National comprehensive cancer network. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Resources for the Cancer Care Community. Available at: https://www.nccn.org/covid-19/ (1st April 2020, date last accessed)
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